Aanmeldformulier Kind & Jeugd

Persoonsgegevens kind of jongere

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op het kind of de jongere die wordt aangemeld.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Voorletter(s)*

Geslacht*

Voornaam*

Achternaam*

Leeftijd*

Geboortedatum*

Geboorteland*

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

BSN*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Bevestig E-mailadres*

Gegevens ouder 1

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op ouder 1.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Voornaam ouder 1*

Achternaam ouder 1*

Geslacht ouder 1*

Geboortedatum ouder 1*

Geboorteland ouder 1*

Op welk adres woont ouder 1*

Op hetzelfde adres als cliënt

Op een ander adres, namelijk...

Adres ouder 1*

Postcode ouder 1*

Woonplaats ouder 1*

Telefoonnummer ouder 1*

E-mailadres ouder 1*

Is ouder 1 gezaghebbend?*

Ja

Nee

Is ouder 1 de biologische ouder?*

Ja

Nee

Toelichting niet-biologische ouder 1*

Gegevens ouder 2

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op ouder 2.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Voornaam ouder 2*

Achternaam ouder 2*

Geslacht ouder 2*

Geboortedatum ouder 2*

Geboorteland ouder 2*

Op welk adres woont ouder 2*

Op hetzelfde adres als cliënt

Op hetzelfde adres als ouder 1

Ander adres, namelijk...

Adres ouder 2*

Postcode ouder 2*

Woonplaats ouder 2*

Telefoonnummer ouder 2*

E-mailadres ouder 2*

Is ouder 2 gezaghebbend?*

Ja

Nee

Is ouder 2 de biologische ouder?*

Ja

Nee

Toelichting niet-biologische ouder 2*

Gezin

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op het gezin.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Gezinssituatie*

Gezinssamenstelling*

Huisarts, Verwijzer, School

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op de verwijzer, huisarts en school.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Wie is de huisarts?*

Adres huisarts

Postcode huisarts

Plaats huisarts*

Telefoonnummer huisarts

E-mailadres huisarts

Wie is de verwijzer?*

Huisarts

Anders, namelijk:

Naam verwijzer*

Telefoonnummer verwijzer

E-mailadres verwijzer

Naam school*

Groep / niveau*

Naam leerkracht / mentor*

Telefoonnummer leerkracht / mentor

E-mailadres leerkracht / mentor

Korte vragenlijst

Elk veld met een * is verplicht om in te vullen. Geef zo compleet mogelijk antwoord.

Wat zijn de belangrijkste klachten/zorgen?*

Hoelang bestaan deze klachten al?*

Zijn er bijzondere of traumatische gebeurtenissen geweest in het verleden?*

Wat hopen jullie dat er veranderd is nadat jullie de hulp hebben gekregen?*

Is er al eerdere hulpverlening geweest voor deze of andere klachten, en zoja: Welke hulp? Waar? Wanneer?

Zijn er (psychologische) onderzoeksgegevens en/of IQ gegevens bekend?*

Eventuele toelichting of aanvullingen

Bekostiging hulptraject

Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Bekostiging hulptraject*

Vergoeding door de gemeente
Onderzoek en behandeling wordt volledig vergoed voor kinderen en jongeren die woonachtig zijn in de gemeenten Alkmaar, Heerhugowaard, Bergen, Castricum, Heiloo, Langedijk en Uitgeest. Dit geldt alleen wanneer je in het bezit bent van een verwijsbrief van de huisarts, Centrum Jeugd en Gezin, een medisch specialist, of een jeugdarts van de GGD. U kunt de verwijsbrief hieronder uploaden.

De totaal bestede tijd wordt door de behandelaar gedeclareerd bij de gemeente waarin uw kind staat ingeschreven. Praktijk MINT is gebonden aan de specifieke eisen die de gemeente stelt aan het beschikbaar stellen van persoonsgegevens en gegevens over de behandeling aan de gemeente.

Zelf betalen (enkel mogelijk voor IQ onderzoek)
Indien deze aanmelding uitsluitend de aanvraag van een intelligentiemeting betreft, en kunt of wilt u, om welke reden dan ook, niet gebruik maken van de vergoeding door de gemeente, dan bestaat de mogelijkheid om dit onderzoek zelf te betalen. Kiest u voor zelf betalen, dan geldt het particuliere tarief en de betalingsvoorwaarden zoals vermeld op de pagina tarieven.

Verwijsbrief

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Ondertekening

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden en werkwijze zoals gepubliceerd op deze website.
Ook gaat u door ondertekening akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens. Zie voor meer informatie de Privacy Policy.
Tevens geeft u door ondertekening aan op de hoogte te zijn dat Praktijk MINT na afloop van het intakegesprek haar betrokkenheid bij uw kind toont bij de Verwijsindex via www.vroegsamenwerken.nl
Indien u voor vergoeding door gemeente in aanmerking wenst te komen, gaat u door dit formulier te ondertekenen akkoord dat Praktijk MINT hiervoor een beschikking aanvraagt bij de gemeente waarin het kind woonachtig is.
Indien u zich aanmeldt voor particuliere jeugdhulp (zelfbetaler), gaat u door dit formulier te ondertekenen een betalingsverplichting aan, conform de Betalingsvoorwaarden zoals gepubliceerd in Voorwaarden behandeling.
Indien er sprake is van gescheiden ouders en gedeeld gezag, is het wettelijk verplicht dat beide gezaghebbende ouders toestemming geven voor de aanmelding. Zonder handtekening van beide ouders kan de aanmelding helaas niet aangenomen worden.

BELANGRIJK!

Handtekeningen
Hieronder moet er ondertekend worden. Om deze velden te activeren, dient u eerst het formulier op te slaan met de knop "Opslaan en later doorgaan" (onderaan deze pagina).
U komt dan op een pagina met een link waarop u moet klikken om het formulier te ondertekenen en te verzenden.

Bij gescheiden ouders
Indien de ouders niet op hetzelfde adres wonen, dient u na het zetten van uw handtekening, het formulier nogmaals op te slaan. Dan komt u weer op de pagina met de link naar het opgeslagen formulier. U heeft daar de mogelijkheid om deze direct naar het emailadres van de andere ouder te sturen. Natuurlijk kunt u ook de link kopiëren en plakken in uw eigen emailprogramma, om deze door te sturen naar de andere ouder.

Zodra de andere ouder ook ondertekend heeft, kan hij/zij het aanmeldformulier verzenden. Hierna zal de aanmelding in behandeling worden genomen.

Na verzending krijgen beide ouders per email een kopie van aanmeldformulier.

Handtekening ouder 1*

Handtekening ouder 1 (niet verplicht)

Handtekening ouder 2*

Handtekening ouder 2 (niet verplicht)

Handtekening kind / jongere*

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldformulier Kind & Jeugd 0-18 jaar

Persoonsgegevens kind of jongere

Gegevens ouder 1

Gegevens ouder 2

Gezin

Huisarts, Verwijzer, School

Korte vragenlijst

Bekostiging hulptraject

Toestemmingsformulier

Ondertekening

Contact

Registraties

Aangesloten bij

Blog berichten