• Over MINT
    • Over MINT
    • Team
    • Vacatures
      • Vacature ambulant behandelaar jeugd en gezin
      • Vacature orthopedagoog/basispsycholoog
      • Vacature orthopedagoog generalist/GZ-psycholoog
    • Missie/visie
    • Werkwijze
    • Tarieven
  • Kind & Jeugd
    • Kind & jeugd
    • Psychodiagnostiek
    • Psychotherapie
  • Volwassenen
    • Zwangerschap, bevalling & ouderschap
    • Psychotherapie
    • Coaching
    • Mindfulness voor Zwangeren
      • Recensies
  • Supervisie
  • Aanmelden
    • Aanmeldformulier Kind & Jeugd
    • Aanmeldformulier Volwassenen
    • Aanmelden Mindfulness voor Zwangeren
  • Contact
Praktijk MINT  >  Aanmelden  >  Aanmeldformulier Kind & Jeugd

Aanmeldformulier Kind & Jeugd 0-18 jaar

"*" geeft vereiste velden aan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Persoonsgegevens kind of jongere

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op het kind of de jongere die wordt aangemeld.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Geboortedatum*

Gegevens ouder 1

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op ouder 1.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Geboortedatum ouder 1*
Op welk adres woont ouder 1*
Is ouder 1 gezaghebbend?*
Is ouder 1 de biologische ouder?*

Gegevens ouder 2

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op ouder 2.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Geboortedatum ouder 2*
Op welk adres woont ouder 2*
Is ouder 2 gezaghebbend?*
Is ouder 2 de biologische ouder?*

Gezin

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op het gezin.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Huisarts, Verwijzer, School

Alle vragen op deze pagina hebben betrekking op de verwijzer, huisarts en school.
Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Wie is de verwijzer?*

Korte vragenlijst

Elk veld met een * is verplicht om in te vullen. Geef zo compleet mogelijk antwoord.

Bekostiging hulptraject

Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Bekostiging hulptraject*
Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Toestemmingsformulier

Elk veld met een * is verplicht om in te vullen.

Ik geef toestemming om gegevens over mij/mijn kind te verstrekken aan:*
Gegevens Gemeente/CJG coach*
Ik geef toestemming om gegevens over mij/mijn kind op te vragen bij:*
Gegevens Gemeente/CJG coach*
Het geven van toestemming kan gaan om de volgende gegevens:
  • Informatie over vorige of huidige onderzoeks-/behandelresultaten
  • Informatie over huidige functioneren
  • Verlenging van IBP/gemeentebeschikking
  • Bericht van afsluiting bij Praktijk MINT aan de verwijzer en/of huisarts, met een samenvatting van de klachten, hulpvragen, DSM-problematiek en verloop en eindresultaat van het behandeltraject.
Ik geef mijn toestemming onder deze voorwaarden:
  • Mijn toestemming geldt alleen voor de hierboven beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt MINT mij opnieuw om toestemming.
  • Praktijk MINT informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat MINT mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens nood.
  • Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. MINT legt uit wat de gevolgen voor mijn hulpverlening zijn als ik (voor bepaalde) gegevens of personen geen toestemming geeft.
  • Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn hulpverlening. MINT zal mij hier van geval tot geval over informeren.

Ondertekening

  • Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden en werkwijze zoals gepubliceerd op deze website.
  • Ook gaat u door ondertekening akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens. Zie voor meer informatie de Privacy Policy.
  • Tevens geeft u door ondertekening aan op de hoogte te zijn dat Praktijk MINT na afloop van het intakegesprek haar betrokkenheid bij uw kind toont bij de Verwijsindex via www.vroegsamenwerken.nl
  • Indien u voor vergoeding door gemeente in aanmerking wenst te komen, gaat u door dit formulier te ondertekenen akkoord dat Praktijk MINT hiervoor een beschikking aanvraagt bij de gemeente waarin het kind woonachtig is.
  • Indien u zich aanmeldt voor particuliere jeugdhulp (zelfbetaler), gaat u door dit formulier te ondertekenen een betalingsverplichting aan, conform de Betalingsvoorwaarden zoals gepubliceerd in Voorwaarden behandeling.
  • Indien er sprake is van gescheiden ouders en gedeeld gezag, is het wettelijk verplicht dat beide gezaghebbende ouders toestemming geven voor de aanmelding. Zonder handtekening van beide ouders kan de aanmelding helaas niet aangenomen worden.
BELANGRIJK!

Handtekeningen
Hieronder moet er ondertekend worden. Om deze velden te activeren, dient u eerst het formulier op te slaan met de knop "Opslaan en later doorgaan" (onderaan deze pagina).
U komt dan op een pagina met een link waarop u moet klikken om het formulier te ondertekenen en te verzenden.

Bij gescheiden ouders
Indien de ouders niet op hetzelfde adres wonen, dient u na het zetten van uw handtekening, het formulier nogmaals op te slaan. Dan komt u weer op de pagina met de link naar het opgeslagen formulier. U heeft daar de mogelijkheid om deze direct naar het emailadres van de andere ouder te sturen. Natuurlijk kunt u ook de link kopiƫren en plakken in uw eigen emailprogramma, om deze door te sturen naar de andere ouder.

Zodra de andere ouder ook ondertekend heeft, kan hij/zij het aanmeldformulier verzenden. Hierna zal de aanmelding in behandeling worden genomen.

Na verzending krijgen beide ouders per email een kopie van aanmeldformulier.
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contact

Praktijk MINT
Oudegracht 237
1811 CG Alkmaar
06 - 38 53 53 81
info@praktijkmint.nl
Privacy Policy
Voorwaarden behandeling
Voorwaarden mindfulnesstraining

Registraties

BIG registratie: 19919176525
AGB code: 94100058
AGB praktijkcode: 94061872
KvK: 60914564

GGZ Kwaliteitstatuut
Verwijsindex

Aangesloten bij

NVGzP (Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorg Psychologen)
LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap)

Blog berichten

  • Wat kan kinderen beschermen tegen de depressie van hun ouders?
LKPZ - Landerlijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap
VVM - Vereiniging voor Mindfulness
Deze site gebruikt cookies. Ja, is goed! Nee, dankje. Cookie instellingen
cookiebar

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.
Necessary
Altijd ingeschakeld
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Non-necessary
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.
OPSLAAN & ACCEPTEREN