• Over MINT
    • Over MINT
    • Team
    • Vacatures
      • Vacature ambulant behandelaar jeugd en gezin
      • Vacature orthopedagoog/basispsycholoog
      • Vacature orthopedagoog generalist/GZ-psycholoog
    • Missie/visie
    • Werkwijze
    • Tarieven
  • Kind & Jeugd
    • Kind & jeugd
    • Psychodiagnostiek
    • Psychotherapie
  • Volwassenen
    • Zwangerschap, bevalling & ouderschap
    • Psychotherapie
    • Coaching
    • Mindfulness voor Zwangeren
      • Recensies
  • Supervisie
  • Aanmelden
    • Aanmeldformulier Kind & Jeugd
    • Aanmeldformulier Volwassenen
    • Aanmelden Mindfulness voor Zwangeren
  • Contact
Praktijk MINT  >  Aanmelden  >  Aanmeldformulier Volwassenen

Aanmeldformulier Volwassenen

"*" geeft vereiste velden aan

1
2
3
4
5
6

Persoonsgegevens

Geboortedatum*

Leefsituatie

Huisarts, Verwijzer, Zorgverzekering

Wie is de verwijzer?*

Korte vragenlijst

Geef zo compleet mogelijk antwoord.

Toestemmingsformulier

Ik geef toestemming om gegevens over mij te verstrekken aan:*
Ik geef toestemming om gegevens over mij op te vragen bij:*
Het geven van toestemming kan gaan om de volgende gegevens:
  • Informatie over vorige of huidige onderzoeks-/behandelresultaten
  • Informatie over huidige functioneren
  • Bericht van afsluiting bij Praktijk MINT aan de verwijzer en/of huisarts, met een samenvatting van de klachten, hulpvragen, DSM-problematiek en verloop en eindresultaat van het behandeltraject.
Ik geef mijn toestemming onder deze voorwaarden:
  • Mijn toestemming geldt alleen voor de hierboven beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt MINT mij opnieuw om toestemming.
  • Praktijk MINT informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat MINT mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens nood.
  • Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. MINT legt uit wat de gevolgen voor mijn hulpverlening zijn als ik (voor bepaalde) gegevens of personen geen toestemming geeft.
  • Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn hulpverlening. MINT zal mij hier van geval tot geval over informeren.
  • Met ingang van 01-01-2017 zijn zorgverleners verplicht om ROM-gegevens gepseudonimiseerd aan te leveren bij Stichting Benchmark GGZ (SBG). Indien je dit niet wilt, kun je hier tijdens de intake een privacyverklaring voor tekenen.

Ondertekening

Bekostiging hulptraject*
Algemene Voorwaarden
  • Wanneer je dit formulier ondertekent, ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden en werkwijze zoals gepubliceerd op deze website.
  • Ook ga je door ondertekening akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens. Zie voor meer informatie de Privacy Policy.
  • Indien je je aanmeldt voor particuliere behandeling (zelfbetaler), ga je door dit formulier te ondertekenen een betalingsverplichting aan, conform de Betalingsvoorwaarden zoals gepubliceerd in Voorwaarden behandeling.
Reset signature Signature locked. Reset to sign again
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contact

Praktijk MINT
Oudegracht 237
1811 CG Alkmaar
06 - 38 53 53 81
info@praktijkmint.nl
Privacy Policy
Voorwaarden behandeling
Voorwaarden mindfulnesstraining

Registraties

BIG registratie: 19919176525
AGB code: 94100058
AGB praktijkcode: 94061872
KvK: 60914564

GGZ Kwaliteitstatuut
Verwijsindex

Aangesloten bij

NVGzP (Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorg Psychologen)
LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap)

Blog berichten

  • Wat kan kinderen beschermen tegen de depressie van hun ouders?
LKPZ - Landerlijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap
VVM - Vereiniging voor Mindfulness
Deze site gebruikt cookies. Ja, is goed! Nee, dankje. Cookie instellingen
cookiebar

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.
Necessary
Altijd ingeschakeld
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Non-necessary
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.
OPSLAAN & ACCEPTEREN