Aanmeldformulier Volwassenen

Persoonsgegevens

Voorletter(s)*

Geslacht*

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Geboorteland*

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

BSN*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Leefsituatie

Dagbesteding*

Hoogstgenoten opleiding*

Relatie*

Kinderen*

Huisarts, Verwijzer, Zorgverzekering

Wie is de huisarts?*

Adres huisarts

Postcode huisarts

Plaats huisarts*

Telefoonnummer huisarts

E-mailadres huisarts

Wie is de verwijzer?*

Huisarts

Anders, namelijk:

Naam verwijzer*

Telefoonnummer verwijzer

E-mailadres verwijzer

Naam zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Korte vragenlijst

Geef zo compleet mogelijk antwoord.

Wat zijn de belangrijkste klachten/zorgen?*

Hoelang bestaan deze klachten al?*

Zijn er bijzondere of traumatische gebeurtenissen geweest in het verleden?*

Wat hoop je dat er veranderd is nadat je de hulp hebben gekregen?*

Is er al eerdere hulpverlening geweest voor deze of andere klachten, en zoja: Welke hulp? Waar? Wanneer?

Eventuele toelichting of aanvullingen

Ondertekening

Bekostiging hulptraject*

(Gedeeltelijke) vergoeding door de zorgverzekeraar.
Om een vergoeding te krijgen, heb je een verwijzing van de huisarts nodig. In de verwijsbrief moet staan: de naam, adres en AGB-code van de (huis)arts, een vermoeden van een psychische stoornis en dat er een indicatie is voor GB-GGZ.
LET OP: Praktijk MINT werkt contractvrij. Dit betekent dat je zelf de nota ontvangt en verantwoordelijk bent voor tijdige betaling. De nota kun je declareren bij je zorgverzekeraar, waarna je -afhankelijk van je polisvoorwaarden- de nota (gedeeltelijk) vergoed krijgt.

Ik betaal de behandeling geheel zelf.
Een verwijsbrief en diagnosestelling zijn geen voorwaarden voor de behandeling, en er worden geen gegevens over jou uitgewisseld met de zorgverzekeraar. Hiervoor geldt het particuliere tarief en de betalingsvoorwaarden zoals vermeld op de website van Praktijk MINT.

Algemene Voorwaarden

Wanneer je dit formulier ondertekent, ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden en werkwijze zoals gepubliceerd op deze website.
Ook ga je door ondertekening akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens. Zie voor meer informatie de Privacy Policy.
Indien je je aanmeldt voor particuliere behandeling (zelfbetaler), ga je door dit formulier te ondertekenen een betalingsverplichting aan, conform de Betalingsvoorwaarden zoals gepubliceerd in Voorwaarden behandeling.

Handtekening*

Hulpvraag

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldformulier Volwassenen

Persoonsgegevens

Leefsituatie

Huisarts, Verwijzer, Zorgverzekering

Korte vragenlijst

Toestemmingsformulier

Ondertekening

Contact

Registraties

Aangesloten bij

Blog berichten