Aanmeldformulier kind & jeugd

Als beide ouders in de gelegenheid zijn het formulier in te vullen en te ondertekenen zonder tussentijds opslaan, dan kunt u het online formulier op deze pagina invullen.

Wilt u het formulier wél tussentijds opslaan, dan kunt u tijdelijk gebruik maken van dit aanmeldformulier. Dit kan worden ingevuld, ondertekend en verzonden naar aanmelden@praktijkmint.nl

Aanmeldformulier Kind & Jeugd

"*" geeft vereiste velden aan

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

TIP
Het is verstandig om het formulier af en toe op te slaan, bij voorbeeld na elke pagina. Daarmee raakt u de ingevoerde gegevens niet kwijt en kunnen wij u beter helpen mocht er iets niet lukken.

TIP
Het is verstandig om het ondertekende formulier op te slaan, voordat u het verzendt. Daarmee raakt u de ingevoerde gegevens niet kwijt en kunnen wij u beter helpen mocht er met het verzenden iets niet lukken.

Dit formulier wordt ingevuld door:*

Persoonsgegevens kind/jeugdige:

Voorletter(s)*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam kind*

Geslacht*

BSN*

Identiteitsdocument

Documentnummer

Leeftijd*

Geboortedatum*

Privacy*

Vanwege jouw privacy worden je ouder(s) standaard niet op de hoogte gebracht van deze aanmelding. Wil je dat je ouder(s) wel op de hoogte worden gebracht, kies dan hieronder de gewenste optie, dan kun je op de volgende pagina hun gegevens invullen.

Er worden géén inhoudelijke gegevens uit dit formulier gedeeld met jou ouder(s), alleen een email dat je bent aangemeld.

Ik wil niet dat mijn ouders op de hoogte worden gebracht

Eén van mijn ouders mag op de hoogte worden gebracht

Allebei mijn ouders mogen op de hoogte worden gebracht

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Gemeente*

Telefoon*

E-mailadres*

Ondertekening

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden en werkwijze zoals gepubliceerd op deze website.
Ook gaat u door ondertekening akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens. Zie voor meer informatie de Privacy Policy.
Indien u voor vergoeding door gemeente in aanmerking wenst te komen, gaat u door dit formulier te ondertekenen akkoord dat praktijk MINT hiervoor een beschikking aanvraagt bij de gemeente waarin het kind woonachtig is.
Indien u zich aanmeldt voor particuliere jeugdhulp (zelfbetaler), gaat u door dit formulier te ondertekenen een betalingsverplichting aan, conform de Betalingsvoorwaarden zoals gepubliceerd in Voorwaarden behandeling.
Indien er sprake is van gescheiden ouders en gedeeld gezag, is het wettelijk verplicht dat beide gezaghebbende ouders toestemming geven voor de aanmelding. Zonder handtekening van beide ouders kan de aanmelding helaas niet aangenomen worden.

VOOR GESCHEIDEN OUDERS:
Indien de ouders gescheiden zijn en niet op hetzelfde adres wonen, dient u na het zetten van uw handtekening, het formulier op te slaan. Daarna krijgt u de mogelijkheid om het opgeslagen formulier naar het emailadres van de andere ouder te sturen. (U kunt het formulier natuurlijk ook eerst naar uzelf sturen, en vanaf daar doorsturen naar de tweede ouder).

Zodra de tweede ouder ook ondertekend heeft, kan hij/zij het aanmeldformulier inzenden. Hierna zal de aanmelding in behandeling worden genomen.

Zowel beide ouders als de jeugdige krijgen per email een bevestiging van de aanmelding (geen inhoudelijke gegevens).

Verwijsbrief uploaden

Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Zonder verwijsbrief kunnen wij de aanmelding helaas niet in behandeling nemen.

Onderzoeksresultaten uploaden

Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Indien het bestand groter is dan 3MB, kunt u deze later per email naar ons versturen.

Handtekening ouder 1*

Handtekening ouder 1 (niet verplicht)

Handtekening ouder 2*

Handtekening ouder 2 (niet verplicht)

Handtekening kind / jongere*

Aanmeldformulier kind & jeugd